شرايط و راهنماي صدور بيمه نامه درمان گروهي

انواع بيمه نامه هاي درمان
الف : بيمه درمان انفرادي
 ب: بيمه درمان گروهي يا بيمه تكميلي

الف) بيمه درمان انفرادي شامل :
1- بيمه‌نامه مسافرتي خارج از كشور
موضوع بيمه مسافرتي خارج از كشور ، جبران هزينه هاي پزشكي و غيرپزشكي و ارائه ساير خدمات درماني به بيمه شده در خارج از مرزهاي جغرافيايي كشور ايران مطابق با تعهدات و شرايط مندرج در بيمه نامه .
2- بيمه نامه مسافرتي داخل كشور(تدبير سفر)
موضوع بيمه مسافرتي داخل كشور، جبران آن بخش از هزينه هاي درماني بيمه شدگان (اتباع خارجي ورودي به كشور ايران) در داخل مرزهاي جغرافيايي كشور ايران مطابق با تعهدات و شرايط مندرج در بيمه نامه .

ب)
بيمه درمان گروهي ( بيمه تكميلي )كه صرفأ براي سازمانها و شركتها و موسسات و بصورت گروهي و با تعداد حداقل 50نفر بيمه شده (اصلي و فرعي) صادر مي گردد.

موضوع بيمه درمان گروهي:
جبران بخشي از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حادثه و ساير پوشش‌هاي اضافي درماني بيمه‌شدگان است كه در تعهد بيمه‌گر پايه نيست.
 
شرايط عمومي بيمه نامه :
 
فصل اول : كليات

ماده 1 - اساس قرارداد :
بيمه نامه بر اساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و به پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه جزءلاينفك بيمه نامه است تنظيم شده و مورد توافق طرفين است .بخشي از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه مورد قبول بيمه گر نيست و هم زمان يا قبل از صدور بيمه نامه به صورت كتبي به بيمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بيمه گر محسوب نمي شود.

ماده 2- تعاريف و اصطلاحات :
تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد ، بااين مفاهيم استفاده شده اند :
1-2- بيمه گر : شركت بيمه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران كه مشخصات آن در اين بيمه نامه درج شده است و جبران هزينه هاي بيمارستاني، جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده مي گيرد .
2-2- بيمه گر پايه : سازمان هايي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني ،سازمان تأمين اجتماعي و .. كه طبق قانون بيمه درمان همگاني ،موظف به ارائه خدمات درمان پايه اند .
3-2- بيمه گذار : شخصي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق بيمه است.
4-2 گروه بيمه شدگان
1-4-2 كاركنان رسمي ،پيماني يا قراردادي بيمه گذار كه با ارائه رضايت نامه مبني بر موافقت با پوشش بيمه اي به اتفاق كليه اعضاي خانواده شان از طرف بيم هگذار به عنوان بيمه شده معرفي شده اند و حداقل 50 درصد آنان بايد تحت پوشش بيمه قرار گيرند .
تبصره :بيمه گر مي تواند كاركنان بازنشسته بيمه گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه افراد خانواده تحت تكفل آنان بيمه كند.
2-4-2 ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه ها ( از قبيل اصناف ،اتحاديه ها و انجمن ها ) به اين شرط مجاز است كه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه نامه تشكيل شده باشند ، پرداخت حق بيمه ساليانه توسط بيمه گذار تضمين شده باشد و بيش از 50 درصد بيمه شدگان به طور همزمان بيمه شوند .
3-4-2 منظور از اعضاي خانواده ،شامل همسر،فرزندان ،پدر ،مادر و افراد تحت تكقل بيمه شدگان است .
5-2 موضوع بيمه : جبران بخشي از هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و ساير پوشش هاي اضافي درماني بيمه شدگان است كه در تعهد بيمه گر پايه نيست و طي اين بيمه نامه در تعهد بيمه گر قرار گرفته است .
1-5-2 حادثه : هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد واراده بيمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ،نقص عضو ؛از كارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد .
2-5-2 بيماري :هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است
6-2 حق بيمه : وجهي است كه بيمه گذار بايد در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد .انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي است كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده باشد .
7-2 دوره انتظار : مدت زماني است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد
8-2 فرانشيز : سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود .
9-2- مدت :مدت بيمه نامه يك سال تمام شمسي است . تاريخ شروع و انقضاي آن با توافق طرفين درشرايط بيمه نامه درج مي شود .
 
فصل دوم : هزينه هاي درماني قابل پرداخت

ماده 3- هزينه هاي درماني قابل پرداخت :
هزينه هاي درماني قابل پرداخت موضوع اين آئين نامه عبارت است از :

الف – تعهدات اصلي
1- جبران هزينه هاي بستري ،جراحي ،شيمي درماني،راديوتراپي،آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انوع سنگ شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و  Day Care
 Day Care  به جراحي هايي اطلاق مي شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت هاي بعد از عمل در مراكز درماني ،كمتر از يك روز باشد .
2- هزينه همراه افراد زير 7 سال و بالاتر از 70 سال در بيمارستان
3- هزينه آمبولانس و ساير فوريت هاي پزشكي مشروط به بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني و يا نقل وانتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي – درماني طبق دستور پزشك معالج .

ب – تعهدات اضافي

هزينه هاي مربوط به پوشش هاي اضافي ذيل كه در قرارداد يا شرايط بيمه نامه درج شده باشد :
1- افزايش سقف تعهد براي اعمال جراحي مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مركزي ونخاع به استثناي ديسك ستون فقرات ، گامانايف ،قلب، پيوند ريه ،پيوندكيد، پيوندكليه و پيوندمغز استخوان .

2- هزينه هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين ،تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف 1 فوق . سقف تعهد بيمه گر دراين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق شده با بيمارستان هاي طرف قرارداد بيمه گر تجاوز كند .
1-2 در صورت اخذ پوشش زايمان ، ارائه پوشش هزينه هاي مربوط به درمان نازائي و ناباروري شامل حداكثر IVF ميكرواينجكشن و ، GIFT ، ZIFT ، ITSC ، IUI اعمال جراحي مرتبط معادل سقف تعهد زايمان و به صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است .
2-2- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروهاي زير 250 نفر ، 9 ماه و از250 نفر الي1000 نفر ، 6 ماه و براي گروه هاي بالاي 1000 نفر فاقد دوره انتظار است .
3- هزينه هاي پاراكلينيكي به اين ترتيب قابل پوشش است :
1-3 جبران هزينه هاي سونوگرافي ،ماموگرافي ، انواع اسكن ،انواع اندوسكوپي ،ام آرآي ،اكوكارديوگرافي استرس اكو ،دانسيتومتري تا حداكثر 20 درصد تعهدد پايه ساليانه براي هر بيمه شده .
2-3 جبران هرينه هاي مربوط به تست ورزش ،تست آلرژي ،تست تنفسي ،نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ،نوار مثانه ،شنوايي سنجي، بينايي سنجي ،هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم علاوه برموارد فوق با سقف تعهد 10 درصد تعهد پابه براي هر بيمه شده .
3-3 جبران هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش هاي تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب شناسي و ژنتيك پزشكي ، انواع راديوگرافي ،نوار قلب ، فيزيوتراپي با سقف تعهد10 درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده .
4-3جبران هزينه هاي ويزيت ،دارو براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه گر اول و خدمات اورژانس در موارد غير بستري تا سقف 5درصد تعهد پايه حداقل 000ر500 ريال و حداكثر 000ر500ر2 ريال
5-3جبران هزينه هاي دندانپزشكي حداكثر تا ميزان 10 درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده .
تبصره 1: چنانچه هزينه هاي دندانپزشكي صرفاً محدود به خدمات كشيدن،جر م گيري، بروساژ،ترميم،پركردن ،درمان ريشه و روكش شود ،مشروط به انتخاب سقف تعهد ساليانه بيش از 000ر000ر1 ريال باشد مشمول تخفيف در حق بيمه مي شود .
تبصره 2: هزينه هاي دندانپزشكي بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشكي محاسبه و پرداخت مي شود كه ساليانه سنديكاي بيمه گران ايران با هماهنگي شركت هاي بيمه، تنظيم و به شركت هاي بيمه ابلاغ مي كند .
6-3 جبران هزنيه هاي مربوط به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف 2 درصد تعهد پايه براي هربيمه شده
7-3 جبران هزينه هاي مربوط به خريد سمعك تا سقف 000ر000ر5 ريال براي هر بيمه شده .
4- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر،جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف استيگمات 3يوپتر يا بيشتر باشد ،حداكثر تا مبلغ 000ر000ر10 ريال براي دو چشم
5- جبران هزينه اعمال مجاز سرپايي مانند شكسته بندي ،گچ گيري ،ختنه، بخيه،كرايوتراپي ،اكسيژن ليپوم ،بيوپسي ،تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف 10 درصد تعهدات پايه براي هر بيمه شده .
6- جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن صرفاً برا ي گروه هاي بالاي 1000 نفر حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده .
7- ارائه پوشش بيمه اي جهت خطرات طبيعي به استثناي زلزله شروط به دريافت حق بيمه اضافي .
تبصره 1: هزينه هاي كه در اجراي بند ب پرداخت مي شود ،مازاد بر سقف تعهدات ساليانه است .
تبصره 2: ارائه پوشش هزينه هاي درماني به جز مواردي كه در اين آئين نامه دكر شده است مجاز نمي باشد،مگر آنكه قبلاً توافق بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات كسب شده باشد .

فصل سوم : شرايط

ماده 4- اصل حسن نيت :
بيمه گذار و بيمه شده مكلف اند در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر با رعايت دقت و صداقت ،كليه اطلاعاتشان را در اختيار بيمه گر قرار دهند .
اگر بيمه گذار در پاسخ به پرشس هاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري كند و يا عمداً بر خلاف واقع مطلبي را اظهار كند و مطالب اظهار نشده يا اظهارات خلاف واقع طوري باشد كه موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن در نظر بيمه گر بكاهد، بيمه نامه فسخ خواهد شد .
تبصره : چنانچه معلوم شود هريك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر يا بيمه گذار عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت كرده است .

ماده 5 – فرانشيز :
1-5- فرانشيز هزينه هاي بيمارستاني ،جراحي ، زايمان و سايرهزينه هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درماني بيمه گر پايه حداقل 30 درصد كل هزينه هاي درماني مربوط ودرغيراينصورت معادل سهم بيمه گر پايه و حداقل 30 درصد خواهدبود .
2-5- بيمه گرمي تواند صرفاً فرانشيز هزينه هاي بيمارستاني ،جراحي عمومي و تخصصي و زايمان را با دريافت حق بيمه اضافي پوشش دهد . در هر صورت حداقل فرانشيز 10 درصد خواهد بود كه قابل بيمه شدن نيست .

ماده 6 - پرداخت حق بيمه :

بيمه گذار بايد حق بيمه تعيين شده در شرايط بيمه نامه را به نحوي كه در قرارداد بيمه توافق شده است به بيمه گر پرداخت كند .

ماده 7 – استثنائات :
هزينه اين موارد از شمول تعهدات بيمه گر خارج است :
1-7- اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي شود ،مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
2-7- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر ،رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد .
3-7- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج .
4-7- ترك اعتياد .
5-7- خودكشي و اعمال مجرمانه .
6-7- حوادث طبيعي مانند سيل ،زلزله و آتشفشان .
7-7- جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا ،اعتصاب ،قيام ، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تاييد مقامات ذي صلاح .
8-7- فعل و انفعالات هسته اي .
9-7- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر .
10-7- هزينه همراه بيماران بين7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه گر
11-7- جنون .
12-7- جراحي لثه .
13-7- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند .
14-7- جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد .
15-7- هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي .
16-7- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات كمتر از 4 ديوپتر باشد .
17-7- كليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.
تبصره : موارد استثناي مندرج در بندهاي 15-7 ،12-7 ،10-7 ،9-7 ،7-7،6-7 با پرداخت حق بيمه اضافي ،قابل بيمه شدن است .

ماده 8:  شركت بيمه مكلف است در صدور بيمه نامه درمان خانواده و در مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از 50 نفر باشد ،اين ضوابط را رعايت كند
1-8 - هريك از اعضاي اصلي گروه يا سرپرست خانواده بايد فرم پرسش نامه سلامتي تهيه شده توسط بيمه گر را براي خود و ساير اعضاي خانواده به طور كامل و خوانا تكميل كند .در صورت تشخيص پزشك معتمد بيمه گر ،لازم است معاينه پزشكي با هزينه متقاضي انجام شود .
2-8 - بيمه گذار موظف است براي تمام اعضاي گروه يا خانواده در خواست بيمه كند، اما بيمه گرمي تواند با توجه به پرسش نامه سلامتي يا معاينات انجام شده ، از بيمه كردن فرد يا افرادي از گروه يا خانواده خودداري كند .
3-8 - ارائه پوشش هزينه هاي رفع عيوب انكساري چشم مجاز نيست .
4-8 - سقف تعهد بيمه گر براي هريك از اعضاي گروه يا خانواده و هريك ازاعمال جراحي مورد تعهد اعم از جراحي هاي عمومي،تخصصي و فوق تخصصي يكسان باشد
5-8 - در سال اول قرارداد ،جبران هزينه هاي زايمان و هزينه درمان بيماري هايي كه سابقه درمان قبلي دارد ،استثناء شود .

ماده 9-
بيمه شده در انتخاب هر يك از بيمارستان هاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوط بايد صورت حساب مركز درماني را به انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم كند.در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاد ه كند، صورت حساب مركز درماني اساس محاسبه هزينه هاي مورد تعهد خواهد بود . در غير اين صورت هزينه هاي مربوط بر اساس قراردادهاي منعقده بيمه گر با بيمارستان هاي همتراز پرداخت خواهد شد .
تبصره 1 : در صورت استفاده بيمه شده از مراكز درماني غير طرف قرارداد و استفاده از سهم ساير بيمه گران مكمل ، بيمه گر موظف است باقي مانده هزينه هاي مورد تعهد را تا سقف تعهدات بيمه نامه پرداخت كند،در هر صورت بيمه شده مجاز به دريافت خسارت از بيمه گران به مبلغي بيش از هزينه هاي انجام شده نيست .در صورت عدم دريافت سهم بيمه گر پايه،فرانشيز مندرج در قرارداد از هزينه هاي مزبوركسر خواهد شد .
تبصره 2: بيمه گذار و يا بيمه شده موظف اند حداكثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستري شدن هريك از بيمه شدگان در بيمارستان و قبل از ترخيص،مراتب را به بيمه گر اعلام كنند .

ماده 10-
حداكثر سن بيمه شده براي گروه هاي كمتر از 1000 نفر ، 60 سال است و براي سن بيش از 60 سال ، بيمه گر مي تواند با دريافت حق بيمه اضافي ،پوشش بيمه درماني را ادامه دهد .مشمولين سازمان ها و صندوق هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذير است . در صورتي كه سن بيمه شده در شروع قرارداد كمتر از 60 سال باشد پوشش بيمه اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت .

ماده 11-
در صورتي كه بيمه شده در طول مدت بيمه فوت كند ،پوشش بيمه اي ساير اعضاي خانواده بيمه شده متوفي به شرط پرداخت حق بيمه ادامه خواهد داشت .

ماده 12-
هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً به وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود كرده است ،در اين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنوان از ابتداي قرارداد بابت هزينه هاي درماني به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وي پرداخت كرده است و حق بيمه هاي پرداختي به بيمه گر نيز مسترد نخواهد شد .

ماده 13-
بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه شد و با تاييد بيمه گر به خارج اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريت هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي كنند در صورتي كه سفارت و يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه ،صورت حساب هاي هزينه هاي پزشكي و بيمارستاني آنان را تائيد كندتا سقف هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهدشد .در صورت عدم احراز هريك از موارد فوق ،هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر محاسبه و پرداخت مي شود .
تبصره : ميزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد .

ماده 14-
موارد فسخ بيمه نامه و نحوه تصفيه حق بيمه :
بيمه گر يا بيمه گذار مي تواند در اين مورد براي فسخ بيمه نامه اقدام كند :
1-14- موارد فسخ از طرف بيمه گر
1-1-14 عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد .
2-1-14هرگاه بيمه گذار سهواً و بدون سوء نيت مطالبي خلاف واقع اظهاركند و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود .
3-1-14در صورت تشديد خطر موضوع بيمه نامه و عدم موافقت بيمه گذار با افزايش حق بيمه
2-14 موارد فسخ از طرف بيمه گذار
1-2-14 در صورتي كه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه گر حاضر به تخفيف در حق بيمه نشود.
2-2-14 در صورتي كه فعاليت بيمه گر به هر دليل متوقف شود .
3-2-14در صورت توقف فعاليت بيمه گذار كه قرارداد براساس آن منعقد شده است.
3-14 نحوه تصفيه حق بيمه در موارد فسخ
1-3-14 در صورت فسخ قرارداد بيمه از طرف بيمه گر ،حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه مي شود 2-3-14در صورت فسخ از طرف بيمه گذار ،حق بيمه تا زمان فسخ بر اساس حق بيمه هر ماه محاسبه ميشود (كسرماه، يك ماه تمام منظور خواهدشد ) بنابراين در صورتي كه تا زمان فسخ قرارداد ،نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق بيمه پرداختي تا زمان فسخ بيمه نامه بيشتر از 70درصد باشد ، بيمه گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به 70درصد برسد به بيمه گر پرداخت كند .

ماده 15- نحوه فسخ :

1-15 در صورتي كه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ كند ، موظف است موضوع رابه وسيله نامه سفارشي به بيمه گذار اطلاع دهد در اين صورت بيمه نامه يك ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه گذار ،فسخ شده تلقي مي شود .
2-15 بيمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر ،فسخ بيمه نامه را تقاضا كند در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است ،بيمه نامه فسخ شده تلقي مي شود .

ماده 16- مهلت پرداخت خسارت :
بيمه گر بايد حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاري پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند به وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد ، خسارت را پرداخت كند .

ماده 17- كتبي بودن اظهارات :
هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر دررابطه با اين بيمه نامه بايد به طوركتبي به آخرين نشاني اعلام شده ارسال شود.
 
 راهنماي صدور :
 

شرايط لازم براي خريد بيمه نامه درمان گروهي
:
· بيمه گذرا بايد داراي شخصيت حقوقي باشد و تجميع گروهي از افراد متفرقه تحت عناويني مثل ساكنين يك مجتمع و محله و... نمي تواند به عنوان شخصيت حقوقي تلقي گردد.
· ادغام دو يا چند شركت صرفا" به قصد استفاده از بيمه هاي درمان مجاز نمي باشد
· حداقل تعداد بيمه شدگان در بيمه نامه درمان گروهي 50نفر (بيمه شده اصلي و افراد تحت تكفل) و حداقل 50% از كاركنان شركت بيمه گذار بايد متقاضي خريد بيمه نامه باشند.
· داشتن بيمه گر اول (بيمه پايه ) به تبع بيمه گذار براي كليه متقاضيان (بيمه شدگان) الزامي است .
 
تعهدات بيمه نامه
تعهدات قابل ارائه در بيمه نامه درمان گروهي شامل پوشش هاي اصلي و اضافي به شرح ذيل مي باشد:
 
 
 
پوششهاي اضافي از قبيل جبران هزينه هاي ويزيت ، دارو و خدمات اورژانس ، دندانپزشكي ،عينك ، سمعك ، هزينه پيوند اعضاء براي گروههاي كمتر از 500 نفر بيمه شده و فاقد پرتفوي اموال قابل ارائه نمي باشد.

بيمه شدگان عبارتند از كليه كاركنان شاغل تمام وقت رسمي ،پيماني يا قراردادي بيمه گذار كه داراي بيمه گر اول به تبع بيمه گذار مي باشند و افراد تحت تكفل آنها به شرح ذيل:
1) بيمه‌شده اصلي
2)همسر (همسران) دائم بيمه‌شده اصلي
3) فرزندان بيمه‌شده اصلي اعم از فرزندان ذكور (پسر) و اناث (دختر) به شرح زير:
الف) فرزندان ذكور درصورت عدم ازدواج و عدم اشتغال به كار حداكثر تا سن 22 سالگي تمام و درصورت اشتغال به تحصيل در دانشگاه اعم از داخل و يا خارج از كشور تا سن 25 سالگي تمام و جهت دانشجويان پزشكي تا سن 26 سالگي تمام.
ارائه كپي گواهي اشتغال به تحصيل در دانشگاه در مقطع كارشناسي براي فرزندان ذكور بالاي 22 سال در شروع بيمه نامه الزامي است.
ب) فرزندان اناث تا زمان اولين ازدواج، مشروط به عدم اشتغال به كار و عدم ازدواج مي‌توانند تحت پوشش اين بيمه‌نامه قرار گيرند.
ارائه كپي صفحه اول و دوم شناسنامه (جهت كنترل عدم ازدواج) و كپي دفترچه بيمه (جهت كنترل عدم اشتغال به كار) براي دختران بالاي 18 سال در شروع بيمه نامه الزامي است .
4) والدين تحت تكفل
5) همسر و فرزندان غيرتحت تكفل كاركنان اناث شاغل
6) والدين غيرتحت تكفل (ارائه پوشش با درخواست كتبي بيمه گذار در شروع بيمه نامه و موافقت بيمه گر)

 مراحل صدور:
مراحل اجرايي صدور بيمه نامه درمان گروهي :

1- درخواست كتبي بيمه گذار براي اعلام نرخ و شرايط
2- بررسي و اعلام نرخ و شرايط به بيمه گذار
3- اعلام موافقت بيمه گذار بصورت كتبي جهت صدور بيمه نامه
4- بيمه گذرا بايد بصورت كتبي واحد صدور و معرف بيمه نامه را مشخص نمايد
5- صدور بيمه نامه و الحاقيه هاي مربوطه
6- تقسيط حق بيمه و توافق با بيمه گذار در خصوص نحوه پرداخت حق بيمه
7- ارسال بيمه نامه و الحاقيه هاي امضاء شده جهت تائيد و امضاء توسط بيمه گذار
8- ثبت اسامي بيمه شدگان و مراحل اجرائي پرداخت خسارت
1394/08/11 تاریخ ثبت :
امتیازدهی
میانگین امتیازها:1.03 تعداد کل امتیازها:63
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0
ارسال نظرات
نام  
آدرس پست الکترونیکی شما    
توضیحات  
تغییر کد امنیتی  
کد امنیت  
 
Powered by DorsaPortal